Samtykkeerklæring
Navn


CPR


Adresse


Privat tlf


Arbejds-tlf


Mobil-tlf


Email


Nærmeste pårørende


Tlf., nærmeste pårørende


Jeg giver min tilladelse til at oplysninger kan indhentes hos og videregives til:
Egen læge
Henvisende læge
Anden speciallæge / behandler

Dennes / disses navn(e) og adresse(r)


Evt. sygehus - navn og adresse


Min tilladelse kan til enhver tid tilbagekaldes og bortfalder under alle omstændigheder et år efter nedenstående dato.

Har du tidligere været indlagt / behandlet på sygehus?
Ja
Nej

Hvis ja, angiv venligst i feltet herunder. Angiv: årstal, sygehus, afdeling og årsag.


Lider du af kroniske eller længerevarende sygdom, f.eks. behandlet af egen læge?
Ja
Nej

Hvis ja, angiv venligst i feltet herunder (højt blodtryk, sukkersyge, bronchitis, hjertesygdom, leversygdom, nyresygdom m.v.):


Er du tidligere MR-scannet?
Ja
Nej

Hvis ja, hvor og hvornår?


Lider du af allergi eller anden overfølsomhed overfor medicin, f.eks. penicillin?
Ja
Nej

Hvis ja, angiv hvilke


Tager du nogen form for medicin?
Ja
Nej

Hvis Ja - angiv venligst hvilke (tabletter, spray, salve, øjendråber, naturmedicin eller andet) - Angiv navn på medicinen, styrke og dosering



Vi beder dig besvare nedenstående spørgsmål ved at afkrydse i felterne JA eller NEJ.
Besvarelsen skal være med udgangspunkt i din aktuelle helbredstilstand


Bliver du forpustet, når du går på trapper?
Ja
Nej

Bliver du forpustet, når du ligger fladt på ryggen?
Ja
Nej

Har du tendens til hævede ben, evt. sidst på dagen?
Ja
Nej

Har du åreknuder eller haft årebetændelse?
Ja
Nej

Har du haft smerter i brystet eller ved hjertet?
Ja
Nej

Har du haft blodprop i hjertet?
Ja
Nej

Har du tendens til at bløde længe fra sår eller lignende?
Ja
Nej

Har du tendens til mavesår, mavekatar eller sure opstød?
Ja
Nej

Har du vandladningsproblemer? Svært ved at holde på eller komme af med vandet.
Ja
Nej

Er du undersøgt for leverbetændelse eller HIV?
Ja
Nej

Kan du være gravid?
Ja
Nej

Ryger du dagligt?
Ja
Nej

Drikker du mere end 2 genstande dagligt?
Ja
Nej

Har du stifttænder, kunstige tænder eller dyrere tandarbejder?
Ja
Nej

Har du tidligere været i fuld bedøvelse eller rygbedøvelse?
Ja
Nej

Har der være problemer i forbindelse med bedøvelse af dig eller din slægt?
Ja
Nej

Har du mulighed for at nogen kan transportere dig til og fra hospitalet efter en operation / behandling?
Ja
Nej

Kan du blive passet af en voksen person første døgn efter evt. operation (ved sammedagskirurgi)?
Ja
Nej

Dato og tidspunkt for udfyldelse. Der kan ikke rettes / skrives i boksen


3 + 8 = (Skriv sum herunder)


   




Privathospitalet Kollund A/S CVR 14616284 Bredsdorffsvej 10, Kollund, 6340 Kruså Tlf. +45 74 30 11 30 E: info@privathospitaletkollund.dk
Fredericia afdeling, Bødkervej 3, 7000 Fredericia - Klinik Esbjerg, Danmarksgade 47, 6700 Esbjerg - Aarhus afdeling, Skolegade 19 C, 8000 Aarhus

       
IKAS - kvalitetsrapport
IKAS er Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Klik på logoet herunder for at se vores rapport.

Sundhedsstyrelsens rapporter
Se Sundhedsstyrelsens rapporter vedr. kontrolbesøg. herunder (klik på logo)

Sundhed Danmark
Privathospitalet Kollund er medlem af Sundhed Danmark (Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker)